2009年12月7日 星期一

新一代的抗凝血劑 Dabigatran (Pradaxa) 腎臟代謝

百靈佳藥廠最近新推出一種抗凝血劑,學名叫Dabigatran etexilate,商品名叫Pradaxa。它阻擋在綠色區域,與warfarin阻擋在黃色區域不同。根據約40000人患有心房顫動(atrial fibrillation, Af)需要吃抗凝血劑預防中風,吃pradaxa與吃warfarin產生中風或栓塞的機會相當,而產生出血的機會較低(2.71%/年 vs. 3.36%/年)。看起來像是有潛力的明日之星。

它的好處包括:
1. 不像warfarin會跟一大堆食物與藥物競爭肝臟酵素cytochrome P450造成血液濃度不穩定,它是腎臟排除的。
2. 半生期約15小時,換句話說,為了拔牙開刀等事,停藥只需 1~2天,比 warfarin要停5~7天方便。

但是它也有它的疑慮(至少我是這樣子想):
1. warfarin的藥力監測是protrombin time (PT)/INR,可是Pradaxa不能測PT/INR , 一個是不測,或者要測clotting time,設備要更新。我再研究看看上次介紹的掌上型凝血功能監測器能不能發揮功效。(參考自己在家監測抗凝血劑)
2. Pradaxa建議劑量是110-150mg, 每天兩次,但這是西方人,健康人的資料,與黃種人,心衰竭,肝病,腎衰竭等人可能不同。
3. 台灣腎病比例高,Pradaxa要如何調藥,又如何監測調藥結果,要再花腦筋想一想。
4. 雖說Pradaxa是腎排除,但是它吃到嘴巴是一種pro-drug,還是要到肝臟把pro-drug的一部份拿掉才會變成有效的藥物。所以,肝臟很差的人,或是酗酒的人,還是要當心藥物濃度。

目前台彎還沒有進來,但是值得我們注意。有新消息再報告各位。

相關閱讀:

自己在家監測抗凝血劑

心房顫動吃藥比例偏低--中外皆然

喝酒越多,心臟越勇?吃抗凝血劑的可不行!

參考資料:
1. NEJM 的論文
2. Dabigatran in Wikipedia

27 則留言:

  1. 虞醫師,

    本人偶爾發現一個叫「了解薄血藥」的中文資訊網誌, http://bloodthinnercare.blogspot.com
    當中有很多抗凝血劑的資訊, 覺得對病者及其家屬頗有幫助。
    當中提及FDA咨詢委員會建議批准「達比加群酯」(Dabigatran), 請問以您專業意見,Dabigatran是不是很快會批准使用在心房纖顫?(因為家人中有患此病的,需要吃華法林啊!)

    siuman上

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  2. 在siuman發文的這一天美國FDA剛好通過這個藥

    http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.DrugDetails

    :P算是個奇妙的巧合,希望對siuman有幫助。

    不過本藥目前國內尚未核准上市,因此還無法使用於相關病友上。

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  3. http://news.pchome.com.tw/travel/liontravel/20110916/index-13161730460406456015.html

    siuman提到的這個藥,今天上市了!!!

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  4. Dabigatran衛生署核准可以上市,真是個好消息。問題就是貴。目前尚不知一顆的報價是多少。假如一天需要100元的藥價,一年就超過30000元。這個錢足夠買一臺家用的PT/INR檢察機器,自己在加檢查PT/INR。
    目前的適應症,一開始一定是用在心房顫動的患者。要等大家使用經驗足夠了,纔會使用在機械瓣膜的病人。

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  5. 盧醫師您好:

    家父患心房顫動 10月發生一小中風 CHADS2 為3分 目前服用可邁丁
    醫生建議BIGATRAN若在台灣核准 改用DABIGATRAN
    請問此藥是否已在台大使用?
    另心房顫動可否用開刀或燒的方式治療?

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  6. Lotte:
    單純AF CVA危險分數3分,目前醫療共識還不需要手術。但是,如果並患有合併二尖瓣問題或冠心症,就要考慮手術了。
    藥物方面,warfarin效果比aspirin/Plavix好,但是warfarin需監測PT/INR(可考慮居家型INR測量)。老人家如果出門上醫院有困難,或藥物交互作用關係,致使不宜服用wafarin,aspirin或Dabigatran是合理的替代藥品。
    Dabigatran不是不需測量,實在是它需要測ECT,但是一般醫院均無此項目。所以就給一個『大致合理』的劑量。還得依腎功能調整。
    台大醫院尚未正式進這個藥品,可能有一些先期的藥物臨床計劃在進行。你若有需要,我可推薦。

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    1. 盧醫師你好,

      我想請問Pradaxa是否能應用在有置換機械式人工瓣膜但對warfarin過敏的患者身上呢? 目前病人是使用Plavix, 但效果不是很好, 已經發生一次缺血性中風, 在考慮是不是要更換成Pradaxa來降低二次中風的風險...

      謝謝您 :)

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    2. 『Pradaxa是否能應用在有置換機械式人工瓣膜但對warfarin過敏......』
      這算off-label use, 就是『實際上沒這樣建議,但道理上似乎合理』,關鍵在於Pradax是不是真的如報告所說的那麼有效,沒人敢拍胸脯保證。臨床上心臟外科醫師也真的不敢這樣用。再提一下,warfarin過敏很少,真的不是其他藥物引起的過敏?

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  7. 盧醫師:

    感謝您這麼快的回覆

    家父已81歲 腸胃很差 常常拉肚子 因此腸胃不適時 很怕出門
    得知可邁丁 需常驗血 而其報告又可能因其他藥物及飲食進行交互
    DIBIGATRAN 既然美國的FDA已核准 價錢不會是我們考慮因素
    請幫我推薦 我應帶我父親至那裡就診?

    謝謝您

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  8. 既然新藥那麼貴,請問新藥現在有什麼給付條件嗎??

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  9. 請問DIBIGATRAN 及pradaxa作用有何不同,置換機械式人工瓣膜適合哪種?

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  10. 『DIBIGATRAN 及pradaxa....』
    Pradax, Pradaxa就是Dabigatran。換機械瓣膜病人目前仍然沒有建議使用Dabigatran。因為瓣膜長血栓是一件天大的事,所以一定要非常謹慎。
    目前建議是Warfarin, heparin。並且要定期偵測抗凝血強度。

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    1. 虞希禹 醫師 你好,
      家父是機械瓣膜病人,一直以來定時去醫院檢查,PT/INR大部分都穩定,偶爾會高高低低,但調整劑量後,大致上並無太大問題.

      最近有醫師建議我們使用新藥Pradax,上網查詢相關資料,感覺上優點多於缺點,但看了醫師之前有關pradax的疑慮,我也有些擔心,因為家父高齡86歲,腎臟及肝臟功能已並非十分健全,而且目前定時測量PT/INR,至少可以掌握住狀況作調整,若換了Pradax,已不需要檢測PT/INR,真的有出血或不適應,想必也沒有辦法及時發現及調整.

      想請問虞醫師,如果是這樣狀態的病人,您會建議他使用新藥,還是繼續用Warfarin?

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  11. 『機械瓣想換pradax....』
    千萬不要!最近有一個臨床研究(RE-ALIGN study)就是在作『pradax用於機械瓣膜病患與warfarin比一比』,計劃到做一半就中止了,終止的原因是pradax產生太多的『出血與栓塞』的意外.
    所以,依照現行最佳的策略,應該是『每一至三個月測一次INR』,至於要用哪種方法測(居家自己測或是到醫院測),則無特別差異,端看照顧能力,以及對健康的自我認知程度等等.
    祝安

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  12. 用生命給 衛生署與藥商 "監視中新藥" 背書 !!!!!

    罔顧致命的出血 !!!!!!! 請注意自己或家人是否在服用抗凝血藥

    (普栓達,Pradaxa) , 這是 "監視中新藥" :



    家母81歲有腦梗栓塞中風病史, 於 102年1月1日開始服用抗凝血藥

    "普栓達,Pradaxa, 110mg"

    原用量每天早晚各服一顆膠曩, 才連續三天服用一半劑量, 自1/1, 1/2, 1/3, 每天早上服用一顆而已, 1/4 清晨發現神志不清, 無法言語, 叫119送急診, 電腦斷層呈現腦部左右邊大出血. 因年長經評估後, 目前在加護病房準備腦部打洞引流血塊!!!!!



    若您或家人正在服用此 "監視中新藥" (普栓達,Pradaxa) 請密切注意, 並將使用狀況呈報醫師, 藥商, 衛生署, 慎用!!!!!! 希望不再發生不幸事件!!!!!



    搜尋網路有以下報導:



    美國FDA(食品藥物管理局)針對dabigatran(商品名稱普栓達,Pradaxa)上市後發生的嚴重出血事件報告進行評估,雖然出血事件為抗凝血劑已知的不良反應,且其藥品仿單都已載明,現階段認為,依據藥品仿單資訊使用dabigatran成份藥品仍具有其重要的臨床效益,美國FDA將進一步評估使用dabigatran是否有高出預期的出血風險。



    經調查,衛生署於100年7月13日核准含dabigatran成分藥品,所核適應症為「預防非瓣膜性心房纖維顫動病患發生中風與全身性栓塞」,仿單的「警語與注意事項」章節已刊載「Pradaxa會增加出血風險,而引發嚴重且有時可能致命的出血…」。



    該成分藥品為監視中新藥,監視期自今年7月13日至105年7月13日,藥商於此期間需積極蒐集國內外臨床使用的安全資訊,定期檢送至衛生署食品藥物管理局,食品藥物管理局將持續嚴密監測該藥品的安全性。



    食品藥物管理局提醒醫師為病患處方含該成分藥品時,宜審慎評估其風險與效益,並嚴密監控病人服藥後是否有出血症狀發生。同時提醒病人,如有身體出現不正常瘀青或紅斑、出血不止、解黑便或紅棕色尿液等情形,應儘速回診原開立處方醫師,不可擅自停藥。



    評估報告

    http://www.nhi.gov.tw/Resource/webdata/20117_1_100BTD08004_Pradaxa%E8%A9%95%E4%BC%B0%E5%A0%B1%E5%91%8AC_1000914.pdf



    http://history.n.yam.com/uho/healthy/201112/20111212964496.html



    https://sites.google.com/site/leadernews201110/pu-shuan-dapradaxa-jing-shi-yan-zheng-shi-you-xiao-yu-fang-zhong-feng

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  13. 眞讓我心有戚戚焉。家母也是最近改吃普栓達(之前吃warfarin 長達12年) 醫囑一天一次110mg 一週後無出血徵狀,再改吃一天2次。今天是吃2次的第4天,早上服藥,下午出現血尿,經向院方詢問,指示停藥3天再改吃一天一次,我也在考量,要不要回頭吃warfarin。

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    1. 家母吃普栓達又大出血, 目前已經輸血3袋, 繼上回腦部開刀, 已經停吃普栓達, 繼而產生血管栓塞, 造成右腳截肢, 一個月後左腳截肢, 她沒有糖尿病. 節肢後, 心臟內科醫師又開始開普栓達 Pradaxa (Dabigatran), 本來一天一顆110mg, 最近改一天兩顆, 台灣人的體型重量, 不應該依外國人劑量服用. 若衛生署不介入管控, 會再發生多少悲劇才罷休?

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  14. How about Rivaroxaban tablet ?
    Is it the same as dabigatran ?
    What's the difference ?

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    1. Rivavoxaban是直接Factor Xa的抑制劑(圖中黃色),與Dabigatran的抑制thrombin不同(圖中綠色),是完全不同的藥.

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  15. 想請問下家母77yr服用warfain,一直於醫院覆診檢測PT/INR, 需維持INR 於2-3,但DR 每次不同INR 標準亦有異, 那正常維持INR 應該是多少或有沒視患者年齡而定作出標準? 想知新Dabigatran etexilate 是否適合長者服用, 同時又是否需時間適應此藥. 有寫新藥較warfain 方便,不易受食物影響. 但有網友又說因家中長者服腦用後出現不良症狀. 所以有點混淆. 同時warfain 如做手術/脫牙需要停服7天, 而新藥亦需停服1-2天那停服期間會有風險嗎?

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    1. Warfarin吃習慣了就別改吧,改來改去反而出差錯。

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  16. 想問心房顫動係米需要做手術?

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    1. 要『治療』,吃藥治療或心導管電燒(手術)治療。
      不治療有可能會中風。

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  17. Rivavoxaban的出血機率跟Dabigatran比起來的話,怎麽样呢?虞醫師可以拜託多讓我們了解Rivavoxaban?谢谢你。

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  18. 请问血小板价于140左右能服用dabigatran吗?

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    1. Dabigatran的機轉是抗凝血,非抗血小板。機轉不一樣,是兩條不同的路徑。
      祝安

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